Accouchement normal

Accouchement normal Retour

1. Préparation

2. Accouchement

3. Interventions durant l'accouchement

4. Le nouveau-né en salle de naissance

5. Suites de couches (post-partum)

1. Préparation

1930 : la douleur de l'accouchement est prise en charge.

1952: Accouchement sans douleur

A. Naissance sans violence

Le but est qu'il y ait le moins de souffrance possible pour l'enfant (pas de bruits...)

Par exemple on pose le bébé sur la mère à la naissance et on laisse le père prendre le bain.

B. Haptonomie : La relation mère/enfant se base sur le toucher avant la naissance

C. Sophrologie : Relaxation physique et mentale (la femme se met entre veille et sommeil)

D. Yoga

- avoir de bonnes postures, bien respirer

- se relaxer, contrôler ses réactions

E. Accouchement en piscine

F. Chant prénatal

2. Accouchement retour au début

1. Définition

C'est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et des annexes fœtales hors des voies génitales maternelles (après 28 SA).

Un accouchement avant 37 SA entraîne la prématurité du bébé.

- Spontané : se déclenche seul

- Provoqué : intervention thérapeutique de déclenchement

- Eutocique : avec une physiologie normale

- Dystocique : quand il intervient une difficulté

2. Signes annonciateurs

- baisse du volume abdominale (dernière quinzaine): le bébé descend

- douleurs abdominales (faux travail): contractions irrégulières, anarchiques

- perte du bouchon muqueux: (protection bactérienne du bébé) la glaire s'en va

- perte des eaux: si rupture de la poche , il faut amener la mère à l'hôpital en position allongée car il y a un risque infectieux.

3. Examens de départ

a. Examen général

Poids, Pression artérielle, Protéinurie

b. Examen fœtal

- Amnioscopie

- Rythme cardiaque du fœtus + contraction utérine

- Le terme est vérifié

- Hauteur utérine

c. Examen obstétrical

- Présentation

- Etat du col (longueur = 3cm, consistance = tonique, souple, dilatation = 0 à 10 cm)

- Examen du bassin, Etat de la poche des eaux

d. Soins à l'arrivée

- à jeun

- position allongée

- laxatifs pour vider l'ampoule rectale

- rasage et désinfection des grandes lèvres

- désinfection locale (antiseptique)

- pose d'1 garde veine

- T-shirt court ou chemise

- mode d'allaitement désiré

4. Le travail

a. Effacement et dilatation du col

Effacement : C'est la réduction progressive de la longueur du col (3cm à 0)

Dilatation : C'est l'ouverture du col de 0 à 10 cm.

La durée varie de 7 à 10 h chez une primipare et de 3 à 6 h chez une multipare.

Contraction : L'utérus est le moteur de l'expulsion.

Le but des contractions est d’effacer le col qui va passer de 3,5 cm à 0.

Il va se confondre avec les parois de l'utérus. Il ne reste plus qu'un seul orifice qui va se dilater jusqu'à ne plus former d'obstacles entre le vagin et la présentation : dilatation complète.

Au début de l'effacement du col : il y a un écoulement d'une substance glaireuse (bouchon muqueux)

Les contractions sont :

- involontaires,

- progressive en fréquence, en intensité, en durée (15 sec à 1 min)

- totales (se propagent à tout l'utérus = douleur)

- inconstantes dans la douleur chez certaines femmes

- palpables

- efficaces

Les membranes ovulaires qui sont situées en avant de la présentation constitue la poche des eaux. Leur rupture accélère la dilatation, elle peut être spontanée mais aussi être provoquée (rupture artificielle des membranes) à l'aide d'un perce-membrane qu'on met au contact de la poche des eaux par un toucher vaginal, on attend l'acmé de contractions quand la poche des eaux est bien bombante pour la rompre, on retire le perce membrane tout en laissant les doigts jusqu'à la fin de la contraction pour réguler l'écoulement du liquide amniotique.

b. Expulsion

- col dilaté à 10 cm

- contractions accompagnées d'une envie de pousser

Présentation céphalique

- la tête s'engage dans le détroit supérieur, moyen puis inférieure

- la tête fœtale en descendant décrit une rotation intra-pelvienne pour orienter son plus grand axe du bassin

- La tête se dégage de la vulve, puis les épaules, puis le corps.

- durée d'expulsion : 30 min pour une primipare et 15 min pour une multipare

Mère

- grande distension du périnée

- béance anale et émission de matière

c. Délivrance

- Rémission : C'est le repos physiologique (contraction indolore)

- phase de migration du placenta : contractions utérines, écoulement vulvaire sanglant, ascension de l'utérus puis le placenta se décolle et l'utérus se rabaisse.

- phase d'expulsion du placenta et des membranes : Il faut surveiller l'intégrité du placenta, la rétraction de l'utérus (globe de sécurité), l'absence d'hémorragie (sinon révision utérine au doigt ou curette)

Il faut surveiller la TA et la fréquence cardiaque, la température, la coloration, l'importance des saignements, la bonne rétraction de l'utérus.

La maman reste allongée et pourra regagner sa chambre dans les 1 à 2 heures.

3. Interventions durant l'accouchement retour au début

a. Perfusions d'ocytociques "Syntocinonâ"

- Augmentation de la contractilité de l'utérus

- Les contractions sont de meilleure qualité

- Sert aussi à déclencher les accouchements

Les ocytocines de synthèse sont la reproduction de l'hormone naturellement produite par l'hypophyse.

b. Les forceps

Ce sont deux cuillères en métal qui servent à saisir le bébé par la tête et à le tirer plus rapidement dehors.

Leur utilisation:

- travail insuffisant , poussées insuffisantes

- souffrance fœtale

- prématurité

c. Épisiotomie

C'est une incision au niveau du périnée permettant à la tête de sortir sans risquer de le déchirer. Elle se fait au moment du dégagement quand le périnée est distendu.

Il est ensuite recousu avec des fils résorbables sous anesthésie locale

d. Analgésie péridurale

Elle ne se fait qu'après une consultation pré-anesthésique de grossesse.

C'est l'injection d'un anesthésique local dans l'espace péridural entraînant l'insensibilité de la partie inférieure du corps mais laisse la conscience. (soit une injection unique pour 2 à 3 heures ou injections répétées)

- accidents éventuels:

hypotension maternelle, hématome péridural avec risque de paraplégie, choc anaphylactique, insensibilité des membres inférieurs, baisse de l'efficacité des contractions, baisse de l'envie de pousser, augmentation du risque de souffrance fœtale

e. Analgésie par inhalation

Elle soulage la douleur sans altérer la conscience (protoxyde d'azote + O2)

f. Ventouses

idem forceps sauf qu'il y a un risque de bosse séro-sanguine chez l'enfant sur le haut du crâne.

4. Le nouveau-né en salle de naissance retour au début

1. L'accueil du nouveau-né à terme normal se propose de :

a. vérifier la bonne adaptation de l'enfant à la vie extra-utérine.

b. vérifier qu'il n'y a pas de malformations congénitales sévères.

c. favoriser l'installation parents/enfant.

2. Conduite à tenir :

a. couper le cordon

b. s'assurer des premiers mouvements respiratoires (le premier cri permet le déplissement des alvéoles pulmonaires)

c. rapide évaluation de l'état de l'enfant : score d'APGAR

Établissement du score d'Apgar
Note	2	1	0
Cri	Vigoureux	Faible	Absent
Respiration	Normale	Irrégulière	Absente
Coloration	Rose	Cyanose	Pâle
Tonus	Normal	Faible	Absent
Cœur	Régulier	Lent ou irrégulier	Pas de battements

d. On évite le refroidissement du bébé en le séchant et l'entourant d'un lange chaud (on peut le poser sur la mère si elle le désire)

e. On pratique une désobstruction au moyen d'une sonde d'aspiration pédiatrique :

- Des voies bucco-pharyngées, on vérifie ainsi l'imperméabilité des choanes (situées à l'arrière des fosses nasales)

- mais aussi de l'œsophage (jusqu'à l'estomac pour déceler une atrésie de l'œsophage)

- de l'anus (sans aspiration) : perméabilité anale.

f. Identification de l'enfant : pose d'un bracelet (nom, date, heure de la naissance, sexe, numéro d'accouchement)

g. On procède aussi à la pesée, la taille, le périmètre céphalique.

le nouveau-né est examiné sur la table chauffante

- Auscultation cardio-pulmonaire

- Pouls fémoraux

- Vérifier qu'il n'y a pas de luxation congénitale de la hanche

- Étude des réflexes archaïques (marche automatique)

3. Bain du nouveau-né

- Soin du cordon : pose d'un clamp de Barre, recouper le cordon à deux centimètres au-dessus de La gaine ombilicale, éosineâ aqueuse, compresse stérile, gaine

- Injection de vitamine K1 indispensable à certains facteurs de la coagulation, (prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né)

- Surveiller la glycémie par dextro

- Alimentation au biberon ou au sein

- Examen clinique par un pédiatre en présence des parents de préférence

5. Suites de couches (post-partum) retour au début

C'est une période débutant de l'accouchement jusqu'à la reprise des règles (6 à 8 semaines après, cette période est multipliée par 2 si il y a allaitement)

1. 3 phénomènes

a. Involution utérine

C'est le retour de l'utérus au volume normal grâce au contractions utérines involontaires (les tranchées)

Elles sont plus douloureuses et plus nombreuses chez les multipares et lorsqu'il y a allaitement.

Il faut surveiller la fréquence des tranchées et le volume de l'utérus.

b. Les pertes

Pendant 3 à 4 semaines, il y a un écoulement sanglant puis séro-sanglant puis séreux : les lochies

c. La lactation

La glande mammaire se développe pendant la grossesse , il y a une baisse des hormones de l'accouchement (surtout PIF) qui entraîne la production de lait.

Pour inhiber la lactation , il faut mettre la maman en restriction hydrique + Parlodel 2 cp à 2,5 mg /j pendant 3 semaines .(inhibe la sécrétion de prolactine) + bandages sur les seins si montée de lait

risques du Parlodel: Hypotension orthostatique, vertiges, troubles visuels

2. Surveillance et soins

	signes	surveillance	traitement
phlébite	- douleur - chaleur - oedème - hausse de la température - hausse de la fréquence cardiaque	- fréquence cardiaque et température - palpation du mollet - jambes surélevées - lever précoce	- héparine à bas poids moléculaire - repos
endométrite	- gros utérus mou - lochies fétides - hyperthermie	- température - lochies - palpation utérus	- antibiotiques
hémorragie	- baisse de la tension artérielle - hausse de la fréquence cardiaque - pertes très importantes	- fréquence cardiaque et tension artérielle - lochies et tranchées	- ocytociques(IM, gouttes...)
involution utérine	voir au dessus
périnée	- intact - épisiotomie	- bouée pour s'asseoir	- toilette x 2/j (ap. miction) - toilette x 2/j stérile + garniture stérile + éosine pour sécher
intestinal	- constipation - hémorroïdes	- éviter la macération	- lever précoce + eau + alimentation - suppositoires glycérine - pommades locales - vessie de glace - antalgiques
urinaire	- rétention urinaire - incontinence		- sondage aller-retour - rééducation
seins	- hyperthermie	- allaitement
baby blues	- deuil de l'enfant rêvé	- comportement (surtout si enfant handicapé)	- soutien famille et psy si persistant
relation mère-enfant	- participation aux soins - s'en occupe bien?	- prévention des maltraitances

3. Retour de couches : Entre 2 à 3 mois après l'accouchement (x 2 si allaitement)

4. Examen post -natal

Fin de la 8ème semaine après l'accouchement pour la mère

- examen général

- examen gynécologique:

appareil génital en place

contraception

seins

frottis du col de l'utérus

problème de périnée

rééducation